妊娠梅毒临床表现特点妊娠梅毒的实验室诊断

妊娠梅毒指妊娠期发现的梅毒螺旋体感染，可在妊娠前及妊娠过程中发生，其严重性不仅危害孕妇的健康，还可以通过垂直传播感染胎儿，造成胎儿先天损害。尽管梅毒有相对特异和敏感的实验室检测方法、有效的治疗手段、诊断治疗成本也不高，但由于梅毒传染性强、发病机制复杂、病程迁延且累及多个器官，目前梅毒的发病率还在逐年增高，几乎可感染所有人群。女性梅毒患者约80%处于育龄阶段，我国妊娠及胎传梅毒发病率近年来增高尤为明显，部分地区孕产妇梅毒感染率高达1.85%［］。流行病学分析显示，我国的妊娠梅毒发病人群以文化程度低、无职业妇女为主。低收入、流动性大、缺乏卫生知识、不重视卫生保健是高发人群的显著特点［］。正因为梅毒在各个阶段及妊娠整个过程中都可能发生垂直传播，妊娠梅毒对母婴造成的严重不良影响已经成为我国重要的公共卫生问题之一。由于妊娠梅毒的传播方式、临床表现、诊断及治疗都有其特殊之处，因此更应该引起高度重视。

一、妊娠梅毒临床表现特点

1.各期梅毒都具有典型的临床特征，不因妊娠而改变：一期梅毒主要为梅毒螺旋体原发感染部位的硬下疳，但女性硬下疳常会因病变位于阴道内或宫颈黏膜，更容易漏诊；二期梅毒是梅毒螺旋体全身血行播散过程，极易传播给胎儿；三期梅毒是梅毒螺旋体引起迟发型免疫反应，此时螺旋体血症少见，病损中很少有螺旋体，妊娠传播概率较低。妊娠期值得重视的是潜伏梅毒，亦称隐性梅毒：该阶段梅毒血清学试验阳性，但缺乏明显的临床症状和体征，患者体内仍有螺旋体，可以引起复发。潜伏梅毒较常见，常因产前检查进行梅毒血清学筛查时发现。潜伏阶段较少发生性传播，但妊娠期仍然可以发生垂直传播。

2.宫内感染引起的不良后果：妊娠梅毒宫内感染可引起早晚期流产、死胎、死产、低出生体重儿、先天性畸形、新生儿死亡、新生儿活动性胎传梅毒以及各种晚期胎传梅毒后遗症，如耳聋和神经功能缺损等［］。妊娠时，母体所患梅毒的阶段以及治疗是否充分对宫内感染的结果影响很大。

在母体感染梅毒后的最初4年里，宫内感染导致胎儿患胎传梅毒风险非常高，母体患晚期梅毒垂直传播风险较小。据报道，未经治疗的妊娠梅毒垂直传播的发生率：早期（一期、二期）梅毒为60%~100%，早期潜伏梅毒为40%~83%，晚期（三期）潜伏梅毒则10%［6］。另一项报道显示，未经治疗的早期潜伏妊娠梅毒的结局：10%死胎、20%早产儿、4%新生儿死亡、40%为胎传梅毒儿，仅有20%为无梅毒证据足月婴儿；晚期潜伏梅毒胎儿感染率较小，约10%胎儿夭折，10%的婴儿出生时有胎传梅毒［7］。而胎传梅毒的死亡率约为6.5%［8］。

患梅毒母亲妊娠期接受了充分治疗，所生婴儿中仅有1%~2%会被感染，垂直传播的危险因素主要与母体接受治疗时间及母体非特异性梅毒抗体滴度有关。妊娠期28周前，苄星青霉素治疗可以有效预防胎传梅毒，在分娩前30天治疗母体早期梅毒也可以降低先天感染的风险；孕妇非特异性梅毒抗体滴度越高，胎儿感染危险性越大［4，9］。

二、妊娠梅毒的实验室诊断

妊娠梅毒的诊断与其他成人梅毒的诊断方法无区别，实验室结果必须与临床结合、综合分析。目前临床上应用最多的主要是血清学诊断［4，］。

1.病原学诊断：直接诊断的方法，可采用暗视野显微镜、PCR、银染色、刚果红染色以及动物接种等检测梅毒螺旋体，适用于早期梅毒的皮肤黏膜分泌物、血液、羊水、脐带血等。羊水检测到螺旋体对宫内感染有诊断价值。但是检出率低，阴性结果可能是由于取材螺旋体数量较少、经过治疗或损害接近消退等，仍不能排除梅毒，目前我国临床较少开展。

2.血清学诊断方法：临床上常用特异性梅毒螺旋体和非梅毒螺旋体抗体试验，这两种方法都是检测梅毒相关的IgG抗体。

特异性梅毒螺旋体抗体试验，敏感性高和特异性强，但是即使经过足量的有效治疗，梅毒特异性IgG抗体仍可通过记忆T细胞的作用继续产生，结果持续阳性，不能用于观察疗效，以及复发、再感染的监测。另外不能区分梅毒与其他螺旋体感染如：雅司、品他等。特异性梅毒螺旋体抗体的滴度无意义，不需要检测。常用方法有：梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA）、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）、荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）等。

非特异性梅毒螺旋体抗体试验，特异性相对较低，可能有生物学假阳性，尤其是妊娠梅毒可以出现假阳性，通常检测抗体滴度，抗体滴度高低与疾病活动度相关，常作为检验疗效的重要指标。常用方法如：快速血浆反应素试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）等。由于19SIgM抗体不能通过胎盘屏障和血脑屏障，因此，新生儿测到19SIgM抗体可以诊断胎传梅毒，如果脑脊液中测到则提示有活动性神经梅毒，19SIgM还提示再感染或复发。目前国内尚无梅毒19SIgM检测试剂盒，因此未应用于临床［］。

3.血清学结果的分析：无论梅毒特异性的还是非特异性的IgG抗体都可以通过胎盘，且妊娠还可以造成非特异性梅毒血清学试验假阳性，因此，应当慎重解释孕妇或新生儿梅毒血清学试验的结果。

以TPPA代表特异性梅毒螺旋体抗体试验、RPR代表非梅毒螺旋体抗体试验为例。概括分析妊娠梅毒的血清学检测结果如下：RPR+、TPPA+：为梅毒患者。除非诊断明确、治疗记录显示属于低滴度（RPR滴度1∶4）血清固定者，否则均应接受驱梅治疗，且对婴儿应进行规范检查评估，必要时应进行治疗［4］。RPR-、TPPA-：可以排除大部分梅毒。但应警惕个别极早期梅毒（血清抗体尚未产生）、人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病（HIV/AIDS）合并梅毒患者也可能出现假阴性，高危孕妇应该在4周后复查。RPR+TPPA-：考虑RPR假阳性。如果RPR为低滴度（RPR1∶4），并且在4周后复查没有增高，可以认为是妊娠所导致的一过性生物学假阳性，应在分娩后4~6周进行随访检测。如果仍为RPR+TPPA-，则需查找原因。

临床上常见而结果解释不太一致的是RPR-TPPA+，通常在体检时发现。如果母体未经过系统治疗、无临床症状，有以下几种可能性：①大部分是既往感染已经治愈的梅毒患者；②个别极早期梅毒RPR+晚于TPPA+出现；③少数晚期梅毒患者RPR自行转阴；④部分免疫力低下患者，如HIV感染者。此外，还需要排除实验误差，不同实验室不同的试剂检测结果常有不同，RPR滴度通常会出现一两个数量级的差异。

4.脑脊液检查：妊娠本身不是进行脑脊液检查的指征，需进行脑脊液检查的指征同普通梅毒：如治疗后非特异梅毒血清试验滴度没有逐渐规律下降（3个月内下降2个稀释度），尤其是滴度持续1∶32、合并HIV感染、晚期梅毒患者、有神经梅毒临床表现等。如果存在任何提示神经梅毒的临床证据，例如，脑神经功能障碍、脑膜炎、脑卒中、急性或慢性精神状态改变、振动觉缺失、听觉或视觉异常等，则需要进行脑脊液检查［4，12，15］。

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